附表一

新北市 113 學年度高級中等學校學習區完全免試入學報名表

就讀國中學校		會考准考證號
（僅供日後入學資料取得用）		
學生姓名		班級	座號	性別	
				□男	□女	
身分證統一編號		出生年月日	年	月	日	

聯絡電話	
住家電話		學生手機		
			家長手機		
通訊地址	□□□□□□
(郵遞區號)	

多元學習表現積分	均衡學習︰	分	
	服務學習︰	分	
	合計積分︰	分	

報名學校
(限填一校報名)	□新北市立瑞芳高級工業職業學校
□新北市立金山高級中學
□新北市私立東海高級中學
□新北市私立穀保高級家事商業職業學校
□新北市私立復興高級商工職業學校
□新北市私立智光高級商工職業學校
□新北市私立莊敬高級工業家事職業學校
□新北市私立及人高級中學
□新北市私立醒吾高級中學	
報名科別
(限填一科報名)	科	

學生簽名		國中承辦人核章		
家長簽名
(或監護人)		教務主任核章		
(以上簽名，請以黑色或藍色原子筆正楷簽寫全名，簽名不完整概不受理)
※請提供 113 年國中教育會考准考證號碼，以利取用入學後基本資料及照片檔案。
※以上資料經國中確認無誤，特此證明。
※相關證明文件請裝訂於後，若為影本須由國中核章證明與正本相符。

附表二

新北市 113 學年度高級中等學校學習區完全免試入學
特殊身分學生報名證明文件黏貼表
【特殊身分學生報名證明文件浮貼欄】
註：影本請國中相關單位核章並加註「與正本相符」字樣。